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    西安市医疗保险基金管理中心关于西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹有关问题的通知
    2012-05-17 16:30  

        根据西安市人力资源和社会保障局、财政局《关于印发西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法通知》(市人社发[2011]155号)文件精神,现就城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹有关问题通知如下:

    一、   门诊统筹范围

    本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所中已参加城镇居民基本医疗保险的大学生。

    二、门诊统筹基金筹集标准和管理

    1、筹集标准:大学生门诊统筹基金从大学生个人缴纳和政府补助资金中按每人每年50元标准提取,个人不再缴纳门诊统筹费用。

    2、基金管理:大学生门诊统筹费用实行包干使用,专款专用,任何部门和个人不得挪作他用。

    三、门诊统筹待遇标准

    大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内,参保大学生在门诊发生的符合报销条件的医疗费用,由门诊统筹基金按70%的比例支付,门诊统筹基金最高支付限额为500元。门诊就医期间参保大学生只需支付个人承担部分费用,属于门诊统筹基金支付的部分,由市医疗保险办机构与门诊协议医疗机构直接结算。  

    四、门诊统筹待遇享受时间

        大学生门诊统筹待遇享受期与住院待遇享受期相同。欠缴大学生医保费用的,暂停待遇享受。

        五、门诊统筹支付范围   

        参保大学生因常见病和多发病在门诊协议医疗机构就诊,发生的符合《西安市基本医疗(工伤、生育)保险药品目录》(2011年版)、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗等费用纳入门诊统筹报销范围。

    六、门诊统筹定点医疗机构的选择与变更

    1、大学生门诊统筹是以高校为单位,有条件的高校可选择本校的医院(医务室、所)作为门诊协议医疗机构,为参保大学生提供门诊医疗服务。无内设医院(医务室、所)或因该医院(医务室、所)条件所限无能力承担大学生门诊统筹的高校,可由高校就近选择一家西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为门诊协议医疗机构,并与选定的门诊协议医疗机构签订医疗服务协议。

    2、高校若需在下一医疗保险年度变更门诊协议医疗机构的,应在次年8月底前与原门诊协议医疗机构办理终止门诊医疗服务的相关手续,并与新选定的门诊协议医疗机构签订服务协议。高校应在与新的门诊协议医疗机构签订服务协议后,及时将协议医疗机构变更相关情况告知市医疗保险经办机构及参保大学生。

    七、门诊统筹就医管理

    (一)门诊就医:

    1、参保大学生在门诊协议医疗机构就医时,须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》,由门诊协议医疗机构医务人员确认其身份,并凭此证办理记账手续。

    2、接诊医师要做好就诊登记,及时为就诊者建立门诊病历,真实、规范的书写病历、处方。

    3、接诊医师在诊疗过程中,应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为大学生提供医疗服务,不得设定限额,也不得开具大处方、滥检查、滥治疗,诱导过度医疗。

    (二)转诊就医:参保大学生因病确需转诊的,应由门诊协议医疗机构的接诊医师开具转诊单并经门诊协议医疗机构盖章同意后转往上级医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付,转转诊后15日内凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单及门诊收费明细等有效单据,到本校选定的门诊协议医疗机构进行报销。自行到其他医院就医的,发生的门诊医疗费用由个人承担。

        (三)异地就医:参保大学生寒暑假、实习和休学期间,在异地患病需进行门诊治疗的,可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。就医期间发生的医疗费用由本校选定的门诊协议医疗机构按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销,报销时间为每年91——930日。

        八、门诊统筹医疗费用结算管理

    1、大学生门诊统筹医疗费用实行包干结算。市医疗保险经办机构根据各高校的实际缴费人数,按每人每年50元的标准筹集门诊统筹基金,将门诊统筹基金的90%预拨给门诊协议医疗机构包干使用,剩余的10%留作质量保证金。在一个医保年度结束后,经市人力资源和社会保障局医疗保险行政部门、市医疗保险经办机构及高校医疗保险经办部门对大学生门诊协议医疗机构的服务质量进行年终考核,根据考核情况进行拨付。各门诊协议医疗机构门诊统筹基金如有结余,应对本年度内符合门诊统筹二次补助标准的大学生进行补助。经二次补助后,若当年门诊统筹基金仍有剩余,则该剩余部分纳入门诊统筹基金统一管理。

    2、大学生门诊统筹医疗费用实行即时结算,每次就诊结束后,门诊协议医疗机构按规定收取大学生个人负担部分的医疗费用,即时打印医疗费用结算单,并将本次门诊医疗费用支付情况记录在《大学生医保证》上。

        九、门诊统筹二次补助管理

    一个医疗保险年度结束后,如门诊统筹基金有结余的门诊协议医疗机构应对本年度内选择此医疗机构、符合门诊统筹二次补助标准的大学生进行补助。各高校医疗保险经办部门应与选定的门诊协议医疗机构根据当年门诊统筹基金的结余情况针对一个待遇享受期内,门诊医疗费用超过门诊统筹基金最高支付限额以上的大学生制定二次补助方案并报市医疗保险经办机构审批确定后进行补助。

    十、门诊统筹定点医疗机构协议管理

    市医疗保险经办机构根据门诊统筹政策要求,将政策规定、管理措施和考核办法细化到定点协议管理之中,并与开展门诊统筹业务的门诊协议医疗机构签订医疗服务协议书。

    十一、我市大学生门诊统筹启动时间为201191日。

                           

                                           西安市医疗保险基金管理中心

                                             O一一年八月二十二日

     

     

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